هایپرکاپنی مجاز - نظارت مستمر

نوزادان، شاید بیش از هر رشته دیگری در پزشکی، در چندین دهه گذشته پیشرفت های چشمگیری در مراقبت داشته است. یکی از زمینه های اصلی پیشرفت، توانایی تهویه مکانیکی نوزادان نارس با انواع بیماری های ریوی نوزادی است.

همانطور که بقای نوزادان نارس بهبود یافته است، تمرکز زیادی بر پیشگیری از بسیاری از عوارض شایع تر نوزادان، از جمله دیسپلازی برونش ریوی، رتینوپاتی نارس، خونریزی داخل بطنی و لکومالاسی اطراف بطنی قرار گرفته است.

یکی از زمینه های مورد علاقه اخیر استفاده از هیپرکاپنی مجاز برای جلوگیری از دیسپلازی برونکوپولمونری، شایع ترین شکل بیماری مزمن ریوی نوزادان بوده است.

نکته اصلی در مفهوم تهویه بهینه نوزادان، نیاز به نظارت بر وضعیت تنفسی نوزاد است، نه تنها در چند روز اول زندگی، بلکه پس از آن.

این مقاله به برخی از متداول ترین روش های مورد استفاده برای پیروی از تهویه نوزاد و اینکه چرا نظارت بر تغییرات حاد و همچنین نگهداری مزمن تر بسیار مهم است، بحث می کند.

تهویه مکانیکی و دیسپلازی برونکوپولمونری (BPD)

تهویه مکانیکی نوزادان برای اولین بار در دهه 1960 با موفقیت انجام شد. قبل از این، اغلب کارهای بسیار کمی برای نوزادان نارس انجام می شد. با ظهور تهویه مکانیکی نوزادان، حمایت بهتر از نوزادان مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی (RDS) که بعداً به دلیل کمبود سورفکتانت بود، امکان پذیر شد [1].

به زودی مشخص شد که در حالی که تهویه مکانیکی می تواند نجات دهنده زندگی باشد، اغلب هزینه ای دارد. در سال 1967، نورث وی و همکاران برای اولین بار وضعیتی به نام دیسپلازی برونکوپولمونری (BPD)، شایع ترین شکل بیماری مزمن ریوی نوزادان را توصیف کردند [2].

طی چند دهه گذشته، پاتوفیزیولوژی BPD به طور فزاینده ای درک شده است، با عواملی مانند ولوتروما، باروتروما، آتلکتروما و بیوتروما که همگی به عنوان عوامل مؤثر شناخته شده اند.

بسیاری از تحقیقات کنونی در زمینه نوزادان بر پیشگیری از BPD متمرکز است، زیرا هنوز 30 تا 40 درصد از نوزادان نارس که نیاز به تهویه مکانیکی دارند، تحت تأثیر قرار می گیرد [3].

آبشار آسیب دیدگی که در نهایت منجر به BPD می شود ، نشان داده شده است که حتی با چند نفس فشار مثبت نیز آغاز می شود. Bjorklund و همکاران نشان داده اند که به اندازه پنج تورم ریه مصنوعی با فشار مثبت با حجم جزر و مدی متوسط می تواند باعث آسیب ریه شود و بر عملکرد و انطباق ریه تأثیر بگذارد [4 ، 5].

علاوه بر این ، حتی اگر قبل از نفس های مصنوعی به سورفاکتانت داده شود ، تنها چند نفس فشار مثبت هنوز نشان داده شده است که باعث آسیب به اندازه کافی برای تأثیرگذاری بر عملکرد ریوی می شود [6].

نویسندگان نتیجه گرفتند که نوزادان تهویه ، به ویژه در اولین لحظه ها ، باید به آرامی انجام شوند تا از آسیب های غیر ضروری و بالقوه ماندگار جلوگیری شود.

استراتژی های محافظ ریه

با گذشت سالها ، استراتژی های زیادی برای تلاش و جلوگیری از BPD با به حداقل رساندن باروتراما ، ولوتراما و مقاومت بیش از حد ریه های شکننده یک نوزاد استفاده شده است. یک هدف به طور کلی پذیرفته شده هنگام تهویه نوزادان ، استفاده از فشار کافی برای دستیابی به حجم جزر و مدی 4-6 میلی لیتر در کیلوگرم است.

یکی از مشکلات موجود در تهویه ریه های نوزادی این است که آنها در اوایل زندگی یک اندام بسیار پویا هستند و رعایت و مقاومت به طور مداوم تغییر می کند. بنابراین ، هنگام استفاده از تهویه محدود با فشار ، حجم جزر و مدی تحویل داده شده ممکن است در طول هر نفس بسته به انطباق ، مقاومت و سایر عوامل متفاوت باشد.

فشار دی اکسید کربن شریانی نوزاد (P CO₂) یکی از بهترین اقدامات تهویه نوزاد است. از نظر تاریخی ، A P CO₂در محدوده 35-45 میلی متر جیوه به عنوان هدف در هنگام تهویه مکانیکی تعیین شد.

یکی از راهکارهای درمانی که طی چند سال گذشته برای تلاش و کاهش آسیب ریه به کار رفته است و متعاقباً BPD به Hypercapnia مجاز گفته می شود. این موضوع در مقاله دکتر Dysart و دکتر گرینسپان در شماره اکتبر 2004 مورد بحث قرار گرفته است [9].

ایده اصلی پشت سر هم مجاز ، پذیرش CO بالاتر است₂سطحی با امید به حداقل رساندن آسیب های غیر ضروری ریه. اولین مطالعات مربوط به هایپرکاپنیای مجاز در بزرگسالان مبتلا به سندرم پریشانی حاد تنفسی (ARDS) انجام شد.

این مطالعات نشان داد که بزرگسالان تحت درمان با یک استراتژی برای اجازه دادن به هیپرکاپنیای متوسط ، بقا را افزایش داده و باعث کاهش زمان در یک دستگاه تهویه می شوند [7،8].

هایپرکاپنیا و هیپوکپنیا

تا به امروز ، مناسب ترین شرکت₂سطح نوزادان مشخص نشده است. برخلاف سنتی تر P CO₂مقادیر 35-45 میلی متر جیوه ، hypercapnia مجاز به P CO اجازه می دهد₂ values of 45-55 mmHg, as long as pH is>7. 25.

متأسفانه ، حد بالایی ایمنی برای CO₂سطح هرگز در جمعیت نوزادان مورد مطالعه قرار نگرفته است. در عمل بالینی ، داشتن P CO معمول است₂مقادیر در دهه 50 تا 60 ، تا زمانی که pH قابل قبول باشد.

با این حال ، اثرات بالقوه خطرناک هیپرکاپنیا بیشتر با تأثیر بر pH است که باید در حاشیه های باریک تر حفظ شود. هرگونه انحراف در pH ، به ویژه در رابطه با اسیدوز ، بر عملکرد بهینه سیستم های آنزیم بدن تأثیر می گذارد.

برخی از اثرات مفید اسیدوز هیپرکاپنیک ، حفظ مکانیک ریه ، کاهش نشت پروتئین ، کاهش ورم ریوی و بهبود اکسیژن رسانی است [11].

این اثرات مفید به احتمال زیاد مربوط به کاهش درجه آسیب ریه مرتبط با دستگاه تهویه بر روی ریه نوزادان ، با حفظ معماری ریه و کاهش تروما است.

علاوه بر این ، برخی از اثرات غیر ریوی بالقوه اسیدوز هیپرکاپنیک شامل محافظت از مغز پری ناتال در برابر آسیب هیپوکسیک و تغییر منحنی تفکیک اکسیژن-همگلوبین به سمت راست ، در نتیجه تحمل هیپوکسی در سطح بافت را بهبود می بخشد [12].

همانطور که قبلاً ذکر شد ، هنگام تهویه نوزادان ، ضروری است که بتوانید با دقت نظارت کنید₂سطح ، به عنوان هر دو هیپوکاپنیا و هیپرکاپنیا ممکن است عواقب مضر داشته باشد.

ویسول و همكاران ارتباط بین هیپوكاپنیا و لكومالاكیا محیطی (PVL) را در 67 نوزاد تحت درمان با تهویه جت با فرکانس بالا نشان دادند. آنها نشان دادند كه نوزادان مبتلا به PVL بیشتر احتمال دارد كه منابع هیپوكاپنیا تجمعی بیشتری داشته باشند

1. Avery ME ، Mead J. خواص سطح در رابطه با آتلیه و بیماری غشای هیالین. Ama J Dis Child 1959 ؛97 ، 5 ، قسمت 1: 517-23.
2. Northway WH ، Rosan RC ، Porter DY. بیماری ریوی به دنبال درمان تنفسی بیماری غشای هیالین: BPD. مجله پزشکی نیو انگلستان 1967 ؛276: 357-68.
3. دیویس جی. دیسپلازی برونکوپولیوم. در: Sinha S ، Do S ، eds. کتابچه راهنمای مراقبت از تنفسی نوزادان. آرمونک: شرکت انتشارات Futura ، 2000: 310-15.
4. Bjorklund LJ ، Curstedt T ، Ingimarsson J. احیاء نوزادی با چند نفس بزرگ ، تأثیر جایگزینی سورفاکتانت متعاقب آن در بره های نابالغ را پیچیده می کند. Acta Anaesthesiol Scand 1995 ؛39 ، عرضه 105: 153.
5. Bjorklund LJ ، Curestedt T ، Ingimarsson J. آسیب ریه ناشی از احیا نوزادان بره های نابالغ - ارتباط با حجم تورم ریه. PED Res 1996 ؛39 ، 4: 326a
6. Ingimarsson J ، Bjorklund LJ ، Curstedt T. قبل از درمان سورفاکتانت در بدو تولد از ولتراما ریه محافظت نمی کند. PED Res. 1997 ؛41 ، 4: 255a.
7. Hickling KG ، Henderson SJ ، Jackson R. مرگ و میر کم همراه با تهویه محدود با فشار کم حجم با هیپرکاپنیای مجاز در سندرم پریشانی تنفسی شدید. مراقبت های ویژه پزشکی. 1990 ؛16 ، 6: 372-77.
8. Amato MB ، Barbas CS ، Medeiros DM et al. تأثیر استراتژی تهویه محافظ بر مرگ و میر در سندرم پریشانی حاد تنفسی. n Engl J Med 1998 ؛338 ، 6: 347-54.
9. Dysart K ، Greenspan J. Hypercapnia مجاز: محافظت از ریه نوزاد. www.bloodgas.org ، نوزادان ، 2004.
10. Wiswell TE ، Graziani LJ ، Kohauser MS et al. تأثیر هیپوکربیا بر توسعه لکومالاسی محیطی کیستیک در نوزادان نارس تحت درمان با تهویه جت با فرکانس بالا. کودکان 1996 ؛98: 918.
11. Laffey JG ، Tanaka M ، Engelberts D. Hypercapnia درمانی آسیب ریوی و سیستمیک را به دنبال جریان خون در داخل بدن کاهش می دهد. Am J Repir Crit Care Med 2000 ؛162
12. Vaucci RC ، Towfighi J ، Heitjan DF. دی اکسید کربن از مغز پری ناتال در برابر آسیب هیپوکسیک-ایسکمیک محافظت می کند: یک مطالعه تجربی در موش نابالغ. کودکان 1995 ؛95: 6.
13. Damma O ، Allred EN ، Kuban Kck و همکاران. برای شبکه اپیدمیولوژی رشد 2001. هیپوکربیا در طی 24 ساعت اول پس از زایمان و اکولوژنی های محیطی در نوزادان
14. Tobias JD ، DJ Meyer. نظارت غیر تهاجمی دی اکسید کربن در هنگام نارسایی تنفسی در کودکان نوپا و نوزادان: جزر و مدی در مقابل دی اکسید کربن از راه پوست. Anesth Analg 1997 ؛85: 55-58.
15. Tobias JD ، Wilson WR Jr ، Meyer DJ. نظارت بر جلدی از تنش دی اکسید کربن پس از عمل جراحی قلبی در نوزادان و کودکان. Anest Analg 1999 ؛88: 531-34.
16. Rauch DA ، Ewig J ، Benoit P et al. کاوش در CO متناوب ترانس پوستی₂نظارت بر. Crit Care Med 1999 ؛27: 2358-60.
17. Rozycki HJ ، Sysyn GD ، Marshall MK و همکاران. نظارت بر دی اکسید کربن جزر و مد جریان اصلی در بخش مراقبت های ویژه نوزادان. کودکان 1998 ؛101: 648.

1. Avery ME ، Mead J. خواص سطح در رابطه با آتلیه و بیماری غشای هیالین. Ama J Dis Child 1959 ؛97 ، 5 ، قسمت 1: 517-23.
2. Northway WH ، Rosan RC ، Porter DY. بیماری ریوی به دنبال درمان تنفسی بیماری غشای هیالین: BPD. مجله پزشکی نیو انگلستان 1967 ؛276: 357-68.
3. دیویس جی. دیسپلازی برونکوپولیوم. در: Sinha S ، Do S ، eds. کتابچه راهنمای مراقبت از تنفسی نوزادان. آرمونک: شرکت انتشارات Futura ، 2000: 310-15.
4. Bjorklund LJ ، Curstedt T ، Ingimarsson J. احیاء نوزادی با چند نفس بزرگ ، تأثیر جایگزینی سورفاکتانت متعاقب آن در بره های نابالغ را پیچیده می کند. Acta Anaesthesiol Scand 1995 ؛39 ، عرضه 105: 153.
5. Bjorklund LJ ، Curestedt T ، Ingimarsson J. آسیب ریه ناشی از احیا نوزادان بره های نابالغ - ارتباط با حجم تورم ریه. PED Res 1996 ؛39 ، 4: 326a
6. Ingimarsson J ، Bjorklund LJ ، Curstedt T. قبل از درمان سورفاکتانت در بدو تولد از ولتراما ریه محافظت نمی کند. PED Res. 1997 ؛41 ، 4: 255a.
7. Hickling KG ، Henderson SJ ، Jackson R. مرگ و میر کم همراه با تهویه محدود با فشار کم حجم با هیپرکاپنیای مجاز در سندرم پریشانی تنفسی شدید. مراقبت های ویژه پزشکی. 1990 ؛16 ، 6: 372-77.
8. Amato MB ، Barbas CS ، Medeiros DM et al. تأثیر استراتژی تهویه محافظ بر مرگ و میر در سندرم پریشانی حاد تنفسی. n Engl J Med 1998 ؛338 ، 6: 347-54.
9. Dysart K ، Greenspan J. Hypercapnia مجاز: محافظت از ریه نوزاد. www.bloodgas.org ، نوزادان ، 2004.
10. Wiswell TE ، Graziani LJ ، Kohauser MS et al. تأثیر هیپوکربیا بر توسعه لکومالاسی محیطی کیستیک در نوزادان نارس تحت درمان با تهویه جت با فرکانس بالا. کودکان 1996 ؛98: 918.
11. Laffey JG ، Tanaka M ، Engelberts D. Hypercapnia درمانی آسیب ریوی و سیستمیک را به دنبال جریان خون در داخل بدن کاهش می دهد. Am J Repir Crit Care Med 2000 ؛162
12. Vaucci RC ، Towfighi J ، Heitjan DF. دی اکسید کربن از مغز پری ناتال در برابر آسیب هیپوکسیک-ایسکمیک محافظت می کند: یک مطالعه تجربی در موش نابالغ. کودکان 1995 ؛95: 6.
13. Damma O ، Allred EN ، Kuban Kck و همکاران. برای شبکه اپیدمیولوژی رشد 2001. هیپوکربیا در طی 24 ساعت اول پس از زایمان و اکولوژنی های محیطی در نوزادان
14. Tobias JD ، DJ Meyer. نظارت غیر تهاجمی دی اکسید کربن در هنگام نارسایی تنفسی در کودکان نوپا و نوزادان: جزر و مدی در مقابل دی اکسید کربن از راه پوست. Anesth Analg 1997 ؛85: 55-58.
15. Tobias JD ، Wilson WR Jr ، Meyer DJ. نظارت بر جلدی از تنش دی اکسید کربن پس از عمل جراحی قلبی در نوزادان و کودکان. Anest Analg 1999 ؛88: 531-34.
16. Rauch DA ، Ewig J ، Benoit P et al. کاوش در CO متناوب ترانس پوستی₂نظارت بر. Crit Care Med 1999 ؛27: 2358-60.
17. Rozycki HJ ، Sysyn GD ، Marshall MK و همکاران. نظارت بر دی اکسید کربن جزر و مد جریان اصلی در بخش مراقبت های ویژه نوزادان. کودکان 1998 ؛101: 648.

ممکن است حاوی اطلاعاتی باشد که توسط عملکرد پشتیبانی نمی شود و ادعاهای استفاده در مورد محصولات Radiometer را در نظر می گیرد. همچنین به اطلاعات حقوقی مراجعه کنید.

الکس کلین

نوزادان ، بیمارستان دانشگاه توماس جفرسون فیلادلفیا ، پنسیلوانیا ایالات متحده آمریکا

کوین دیسارت

کودکان ، بیمارستان کودکان کلمبوس و دانشگاه ایالتی اوهایو 700 کودک درایو کلمبوس ، اوهایو 43205 ایالات متحده

جی س. گرین اسپن

کودکان ، دانشگاه توماس جفرسون و کلینیک های کودکان Nemours Philadelphia pa USA < SPAN> Rozycki HJ ، Sysyn GD ، Marshall MK و همکاران. نظارت بر دی اکسید کربن جزر و مد جریان اصلی در بخش مراقبت های ویژه نوزادان. کودکان 1998 ؛101: 648.