انواع خطای انسانی

رفتار انسان

تعریف

خطاها نتیجه اقداماتی است که نتوانند نتایج مورد نظر را تولید کنند. آنها طبق فرآیندهای شناختی درگیر در جهت هدف عمل و با توجه به اینکه مربوط به برنامه ریزی یا اجرای فعالیت است ، طبقه بندی می شوند.

شرح

اقدامات اپراتورهای انسانی می توانند به دو روش مختلف نتوانند به هدف خود برسند: اقدامات می توانند طبق برنامه ریزی انجام شوند ، اما این طرح می تواند ناکافی باشد ، یا این طرح می تواند رضایت بخش باشد ، اما عملکرد هنوز هم می تواند کمبود باشد (Hollnagel ، 1993).

خطاها را می توان به طور گسترده ای در دو دسته متمایز کرد:

• دسته 1 - شخصی قصد دارد یک عمل را انجام دهد ، عمل مناسب است ، آن را نادرست انجام می دهد و هدف مورد نظر حاصل نمی شود.- یک شکست اعدام رخ داده است. خطاهای اعدام به صورت لغز و خطوط نامیده می شوند. آنها ناشی از خرابی در مرحله اجرای و/یا ذخیره سازی یک دنباله عمل است. لغزش مربوط به اقدامات قابل مشاهده است و معمولاً با خرابی های توجه یا ادراکی همراه است. خطوط بیشتر حوادث داخلی هستند و به طور کلی شامل خرابی حافظه هستند.

• دسته 2 - شخصی که قصد دارد یک عمل را انجام دهد ، این کار را به درستی انجام می دهد ، عمل نامناسب است و هدف مورد نظر حاصل نمی شود - یک شکست برنامه ریزی رخ داده است. خرابی برنامه ریزی اشتباه است. وی گفت: "اشتباهات ممکن است به عنوان نواقص یا خرابی در فرآیندهای داوری و/یا استنباطی که در انتخاب یک هدف یا در مشخصات وسایل دستیابی به آن وجود دارد ، تعریف شود."(دلیل ، 1990).

خطاهای اعدام با سطح مهارت سطح عملکرد راسموسن مطابقت دارد (راسموسن 1986) ، در حالی که خطاهای برنامه ریزی مطابق با قانون و سطح دانش است (شکل 1 را ببینید)

لغزش و دور

در یک وضعیت آشنا و پیش بینی شده ، افراد یک رفتار مبتنی بر مهارت انجام می دهند. در این سطح ، آنها می توانند خطاهای مبتنی بر مهارت (لغزش یا دور) مرتکب شوند. در مورد لغزش و خطوط ، اهداف شخص صحیح بود ، اما اجرای عمل ناقص بود - به طور نادرست انجام شد ، یا اصلاً انجام نشد. این تمایز ، بین انجام نادرست یا اصلاً ، یک تبعیض مهم دیگر است.

هنگامی که اقدام مناسب به اشتباه انجام شود، خطا به عنوان یک لغزش طبقه بندی می شود. هنگامی که عمل به سادگی حذف می شود یا انجام نمی شود، خطا نامیده می شود. لغزش ها و لغزش ها خطاهایی هستند که در نتیجه برخی از شکست ها در مرحله اجرا و/یا ذخیره سازی یک دنباله عمل ایجاد می شوند. دلیل به این خطاها به عنوان شکست در روش کنترل کنش اشاره می کند: در این سطح، خطاها به این دلیل اتفاق می افتند که ما کنترل توجه مناسبی را روی عمل انجام نمی دهیم و بنابراین روال اشتباهی فعال می شود.

نمونه هایی از لغزش ها و لغزش ها در هوانوردی

یک مثال کلاسیک خدمه هواپیما است که آنقدر روی عیب یابی چراغ هشدار سوخته متمرکز می شوند که متوجه فرود مرگبار خود به داخل زمین نمی شوند. بر خلاف نقص توجه (لغزش)، شکست حافظه (لغزش) اغلب به عنوان موارد حذف شده در چک لیست، از دست دادن مکان یا اهداف فراموش شده ظاهر می شود. به همین ترتیب، تصور این که در شرایط اضطراری در حین پرواز تحت استرس قرار می گیرید، نمی توان مراحل حیاتی در روش های اضطراری را از دست داد. با این حال، حتی زمانی که استرس خاصی ندارند، افراد فراموش کرده اند که فلپ ها را در نزدیکی قرار دهند یا ارابه فرود را پایین بیاورند.

اشتباهات

هنگامی که یک موقعیت به عنوان ناآشنا شناخته می شود، عملکرد از یک سطح مبتنی بر مهارت به یک سطح مبتنی بر قانون تغییر می کند. قبل از هر چیز، انسان سعی می کند با تکیه بر مجموعه ای از قوانین حفظ شده مشکل را حل کند و می تواند مرتکب اشتباهات مبتنی بر قوانین شود. این نوع خطاها به اعمال یک قانون خوب (قاعده ای که در گذشته با موفقیت استفاده شده است) در موقعیتی اشتباه یا به اعمال یک قانون اشتباه بستگی دارد.

در صورت شکست (اشتباهات) برنامه ریزی، فرد آنچه را که قصد انجام آن را داشت انجام می داد، اما نتیجه نمی داد. هدف یا برنامه اشتباه بود. از این نوع خطا به عنوان خطا یاد می شود.

وقتی تشخیص می دهیم که وضعیت فعلی با هیچ قانون ذخیره شده مطابقت ندارد، به رفتار مبتنی بر دانش تغییر می کنیم. در سطح رفتار مبتنی بر دانش، ما می توانیم خطاهای برنامه ریزی (اشتباهات مبتنی بر دانش) را مرتکب شویم. آنها اساساً به مشکلی که ما در جمع آوری اطلاعات در مورد تمام جنبه های یک موقعیت، در تجزیه و تحلیل همه داده ها و به دست آوردن تصمیم درست داریم، مربوط می شود. برنامه ریزی مبتنی بر اطلاعات محدود است، با منابع زمانی محدود (و منابع شناختی) انجام می شود و می تواند منجر به شکست شود.

مثال اشتباه

وضعیت زیر را تصور کنید. ساعت 8:15 صبح است و شما به دفتر خود می روید. ترافیک با سرعت معمول حرکت نمی کند و در برخی از نقاط اصلاً حرکت نمی کند. شما نمی دانید چه اتفاقی می افتد: ممکن است یک تصادف یا چیز دیگری باشد اما باعث می شود دیر شوید. در پاسخ ، شما یک برنامه جایگزین را تدوین می کنید: تصمیم می گیرید از طریق مسیری متفاوت به کار خود ادامه دهید. شما شهر را می شناسید ، بنابراین برای شما آسان است. متأسفانه ، کارهای جاده ای برنامه درخشان شما را به یک شکست تبدیل می کند. خیابانی که قصد استفاده از آن را داشتید مسدود شده است و باید به مسیر معمول خود برگردید. این امکان وجود دارد که جاده در مسیر متناوب علت ترافیکی که با آن روبرو شده اید کار کند. برنامه شما اشتباه بودشما الگوی خوبی از ترافیک شهر نداشتید.

نکته مهم برای درک این است که خطا و عملکرد صرفاً نتایج رفتارها و اعمال هستند - این رفتارها و اعمال ذاتاً یکسان هستند ، خواه منجر به نتیجه مثبت یا منفی شوند. در حقیقت ، اگر معیارهای عملکرد سیستم مشخص نبود ، مشاهده رفتار انسان دشوار خواهد بود و می گویند خوب است یا "خطا". بنابراین یک مدل واقعی از خطا باید بتواند عملکرد را به حساب آورد و بالعکس (HERA).

فرکانس های خطا

In raw frequencies, SB>> RB>kB

• 61 ٪ از خطاها در سطح مهارت (SB) هستند
• 27 ٪ از خطاها در سطح قانون (RB) است
• 11 ٪ از خطاها در سطح دانش (KB) قرار دارند

اما اگر به فرصت های خطا نگاه کنیم ، سفارش معکوس می شود: انسان وظایف SB بسیار بیشتری را نسبت به RB انجام می دهد ، و بسیار بیشتر از RB نسبت به KB است ، بنابراین یک کار KB داده شده بیشتر از یک کار RB یا SB خاص منجر به خطا می شود.