7 مورد در مدل سازی مالی ترتیبات پرداخت مبتنی بر ارزش

جیم رایان

چارلز براون

26 سپتامبر 2018 2:30 بعد از ظهر

این را به اشتراک بگذارید:

• برای به اشتراک گذاری در توییتر کلیک کنید (در پنجره جدید باز می شود)
• برای به اشتراک گذاشتن در فیس بوک کلیک کنید (در پنجره جدید باز می شود)
• برای به اشتراک گذاشتن در LinkedIn کلیک کنید (در پنجره جدید باز می شود)
• برای ارسال پیوند به یک دوست کلیک کنید (در پنجره جدید باز می شود)

یک مدل مالی آینده نگر می تواند به رهبران بیمارستان کمک کند تا سود و ضررهای احتمالی را از مشوق ها ، مجازات ها ، تغییرات حجم و سایر عوامل مربوط به پرداخت مبتنی بر ارزش پیش بینی و تعادل برقرار کنند.

از آنجا که بیمارستانها و سیستم های بهداشتی در ایالات متحده همچنان از مدل صرفاً هزینه برای خدمات (FFS) به پرداخت مبتنی بر ارزش حرکت می کنند ، روش های مختلفی وجود دارد که می توانند این انتقال را انجام دهند ، برخی اجباری و برخی دیگر انتخابی هستند.

به عنوان مثال ، بیمارستان ها و سیستم های بهداشتی در حال حاضر در مدل های اجباری مبتنی بر ارزش مدیکر مانند برنامه خرید مبتنی بر ارزش (VBP) ، برنامه کاهش وضعیت بیمارستان (HAC) و برنامه کاهش بستری در بیمارستان (HRRP) شرکت می کنند. در همین حال ، مدل های پرداخت مبتنی بر ارزش انتخابی شامل برنامه پس انداز مشترک Medicare (MSSP) و هر تعداد از خدمات تجاری ، Medicare Advantage (MA) و Medicaid مدیریت شده است.

تأثیر مالی شرکت در این مدلهای مختلف می تواند در میلیون ها دلار برای این سازمان ها و سازمان های ارائه دهنده آنها ممکن است اسپانسر شوند ، مانند سازمان های مراقبت پاسخگو (ACO) و شبکه های یکپارچه بالینی (CIN).

به عنوان مثال ، ACO های شرکت کننده در MSSP تحت حمایت مالی سیستم بهداشت و درمان Memorial Herma در هیوستون ، کلینیک کلیولند در کلیولند ، و مرکز پزشکی UT Southweste در دالاس هر یک بیش از 14 میلیون دلار پس انداز مشترک در سال عملکرد 2016 کسب کرده است. برای تأثیر پرداخت مبتنی بر ارزش ، ضروری است که بیمارستان ها مدلهای مالی آینده نگر ایجاد کنند تا پیش بینی کنند که چه میزان ممکن است از مشوق ها ، مجازات ها ، تغییرات حجم و سایر عوامل از دست بدهند.

هفت ملاحظات زیر راهنمایی برای تعیین اینکه آیا مدل مالی بیمارستان آنها شامل ویژگی های کلیدی و الزامات برای مدیریت موفقیت آمیز تغییر به سمت پرداخت مبتنی بر ارزش است ، به رهبران مالی مراقبت های بهداشتی ارائه می دهد.

1: نوع ترتیب مبتنی بر ارزش

از آنجا که ترتیب پرداخت مبتنی بر ارزش بسیار متفاوت است ، هیچ مدل مالی یک اندازه ای برای بیمارستان ها یا ACO و CINS تحت حمایت بیمارستان وجود ندارد. یک مدل پرداخت برای عملکرد-که در آن پاداش ها یا مجازات هایی برای پردازش پایبندی ، نمرات با کیفیت یا نمرات رضایت بیمار به پرداخت های FFS اضافه می شود-با یک مدل پس انداز مشترک متفاوت خواهد بود ، که در آن سهمی از تفاوت بین واقعی و واقعیهزینه های پزشکی بودجه در بیمارستان های شرکت کننده ، پزشکان و سایر ارائه دهندگان در ACO یا CIN توزیع می شود. درک مکانیک ترتیب پرداخت برای ساختن یک مدل مفید بسیار مهم است. نمایشگاه اول در زیر سلسله مراتب نمونه هایی از ترتیب پرداخت مبتنی بر ارزش را نشان می دهد.

2: پرداخت کننده ای که ترتیب را ارائه می دهد

مدل های پرداخت مبتنی بر ارزش در بین پرداخت کنندگان متفاوت است. پرداخت کننده مدل سازی شده مهم است زیرا همه پرداخت کنندگان برای ترتیبات پرداخت مبتنی بر ارزش خود قوانین خاصی دارند. به عنوان مثال ، مراکز خدمات Medicare & Medicaid (CMS) شامل حداقل نرخ پس انداز ، تنظیم توقیف و تنظیم کیفیت برای MSSP است. این جزئیات در دسترس عموم هستند و باید در هر مدل MSSP گنجانیده شوند.

پرداخت کنندگان تجاری و کارشناسی ارشد ممکن است از بیمارستان به بیمارستان به بیمارستان تا بیمارستان متفاوتی داشته باشند ، یا جزئیات مربوط به این ترتیبات ممکن است قبل از شروع روند پیمانکاری تعریف نشود. در هنگام ساختن الگویی برای یک آرایش تجاری یا کارشناسی ارشد ، بیمارستان ها باید جزئیات زیادی را در مورد این ترتیب تعریف کنند یا با پرداخت کننده کار کنند تا جزئیات را بدست آورند.

بیمارستان ها همچنین باید فرصت های کاهش هزینه های پزشکی ، بهبود بهبود درآمد حق بیمه و افزایش کیفیت بیمارستان و نتایج نسبت به معیارهای فعلی را شناسایی و ارزیابی کنند - یا درخواست چنین تجزیه و تحلیل از پرداخت کننده یا شخص ثالث راجع به تجزیه و تحلیل سلامت جمعیت. اگر مذاکرات به جایی نرسیده باشد که تجزیه و تحلیل یا جزئیات مدل در دسترس باشد ، ممکن است بیمارستان نیاز داشته باشد که ابتدا با استفاده از فرضیات ساده و سطح بالا ، ترتیب را مدل سازی کند. پس از انجام تجزیه و تحلیل بیشتر و جزئیات ترتیبات اضافی توافق شده است ، بیمارستان باید متغیرهای اضافی را در خود جای دهد تا مدل قوی تر شود.

اختلافات در حق بیمه و هزینه های پزشکی توسط پرداخت کننده. در پس انداز مشترک یا سایر تنظیمات مراقبت از کل ، پس انداز ، مازاد یا کسری ACO یا CIN ممکن است تحت تأثیر حق بیمه ، بودجه هزینه های پزشکی یا هر دو تأثیر بگذارد و همچنین بر اساس نمرات کیفیت تنظیم شود. بنابراین ، یکی دیگر از جنبه های این توجه این است که حق بیمه و هزینه های پزشکی نیز در بین پرداخت کنندگان از جمله Medicare ، Medicaid و بیمه گذاران تجاری بسیار متفاوت است.

در ابتدا ، به نظر می رسد که به نظر می رسد فرصت های مالی بیشتری در پس انداز مشترک تجاری یا تمهیدات کل هزینه های مربوط به هزینه های کارشناسی ارشد وجود دارد زیرا هر منطقه خدمات تقریباً مطمئناً ذینفعان تجاری بیشتری نسبت به ذینفعان MA خواهد داشت. با این حال ، بر اساس هر شخص ، فرصت مالی برای پس انداز مشترک MA یا تمهیدات کل هزینه های مراقبت به طور معمول بسیار بزرگتر است. حق بیمه MA و هزینه های پزشکی به طور معمول دو تا سه برابر بیشتر از بیمه گذاران تجاری است و فرصتی بیشتر برای کاهش هزینه های پزشکی و کسب پس انداز مشترک یا مازاد فراهم می کند.

اشتراک در MA Premium افزایش می یابد. ACO و CINS می توانند از تعدیل حق بیمه ای که به پرداخت کنندگان MA کمک می کنند سود ببرند. پزشکان موجود در ACO یا CIN می توانند با بهبود دقت در کدگذاری وضعیت سلسله مراتبی (HCC) خود ، بر حق بیمه MA تأثیر بگذارند تا اطمینان حاصل شود که حق بیمه تنظیم شده است تا خطر واقعی جمعیت بیمار را منعکس کند. دقت نسبی برنامه نویسی HCC می تواند تفاوت بین نسبت ضرر پزشکی معقول (MLR) را برای یک برنامه MA و یک MLR غیرقابل قبول بالا ایجاد کند. علاوه بر این ، ACOS و CINS می توانند در ابتکارات با کیفیت شرکت کنند تا به برنامه های کارشناسی ارشد کمک کنند تا 4 ستاره یا بالاتر از CMS را در سیستم رتبه بندی کیفیت پنج ستاره خود کسب کنند. امتیاز حداقل 4 ستاره برای پرداخت پاداش از CMS ، یک برنامه کارشناسی ارشد را واجد شرایط می کند. پرداخت کنندگان باید از این پاداش ها برای تأمین مزایای اضافی استفاده کنند ، که باعث می شود برنامه های آنها برای اعضا جذاب تر شود. اگر تنظیمات حق بیمه از برنامه نویسی HCC بهتر و پرداخت پاداش امتیاز ستاره MLR برنامه MA را افزایش دهد ، ممکن است ACO یا CIN بتوانند سهمی از پیشرفت را دریافت کنند.

به دلیل حق بیمه بالاتر و هزینه های پزشکی-و همچنین توانایی ACO یا CIN برای بهره مندی از تعدیل حق بیمه-پس انداز مشترک MA یا تمهیدات مراقبت از کل ، معمولاً فرصت های بیشتری را برای شرکت های مشارکت کننده برای کاهش تأثیر کاهش استفاده یا ارائه می دهددر غیر این صورت نرخ پایین در مقایسه با ترتیبات تجاری. این مورد حتی اگر ترتیبات تجاری به طرز قابل ملاحظه ای زندگی بیشتری داشته باشد.(نمایشگاه زیر را ببینید.)

3: نحوه عملکرد عملکرد

یکی از راه های عملکرد پروژه در مدل ، ساخت در فرضیات مبتنی بر آنچه سازمان های مشابه به دست آورده اند. به عنوان مثال ، قبل از شرکت در MSSP ، یک ACO ممکن است انتظار داشته باشد که به طور متوسط درصد پس انداز سال اول را در بین ACO های MSSP با اندازه مشابه در منطقه خود بدست آورد. این یک روش ساده است ، و اطلاعات در دسترس عموم است ، اما به نظر می رسد عقب مانده و ممکن است برای سازمانهایی که به طور منطقی انتظار دارند در بالا یا پایین تر از آن انجام دهند ، مناسب نباشد.

رویکرد دیگر فرض بر این است که یک سازمان به معیارهای خاص آکواریوم می رسد. به عنوان مثال ، یک بیمارستان ممکن است پاداش بازپرداخت تجاری را که در صورت بهبودی از صدک 50 در سراسر کشور برای جلوگیری از بستری مجدد به صدک 75 بهبود می یابد ، محاسبه کند. از طرف دیگر ، یک ACO ممکن است پس انداز مشترکی را که در صورت کاهش استفاده از بخش اضطراری (ED) ، تصویربرداری با هزینه بالا و استفاده از مواد مخدر با نام تجاری به میانگین های دولتی محاسبه می کند ، محاسبه کند. با این حال ، این رویکرد به سازمانها نیاز دارد تا داده های مطالبات دقیق و قابل اعتماد داشته باشند و معیارهای مناسب را به راحتی در دسترس قرار دهند.

4: هزینه های مرتبط

به طور معمول ، بیمارستانهایی که واردات پرداخت مبتنی بر ارزش می شوند ، برای موفقیت در IT ، مدیریت مراقبت و قابلیت های مدیریتی نیاز دارند. سرمایه گذاری های زیرساختی و هزینه های عملیاتی در حال انجام باید در مدل سازی حساب شود.

سیستم های فناوری اطلاعاتیکی از هزینه های مشترک زیرساخت ، اجرای سیستم های IT برای فعال کردن هماهنگی مراقبت یا مدیریت سلامت جمعیت است. این سیستم ها ممکن است ماژول هایی در سوابق بهداشتی الکترونیکی موجود در بیمارستان باشند ، یا ممکن است سیستم های مستقل باشند.

کارکنان مدیریت مراقبت. کارکنان مدیریت مراقبت یکی دیگر از هزینه های بزرگ است-تا بزرگترین-که بیمارستان ها ، ACO ها یا CIN ها برای موفقیت در ترتیب های پرداخت مبتنی بر ارزش متحمل می شوند. از مدیران مراقبت استفاده می شود تا اطمینان حاصل شود که بیماران پرخطر یا متوسط در چنین تمهیداتی- مانند بیماران با شرایط مزمن- خدمات مورد نیاز خود را بدست می آورند ، به درستی داروها ، دستیابی به اهداف سلامتی و در غیر این صورت رعایت برنامه های مراقبت های تعیین شده توسط آنها می شوند. پزشکاننمایشگاه زیر محاسبه ای از هزینه های کارکنان مدیریت مراقبت را ارائه می دهد.

مشوق های عملکرد ارائه دهنده. مشوق های عملکرد ارائه دهنده می تواند یکی دیگر از هزینه های مهم باشد. اگر ارائه دهندگان شیوه ای را برای ارائه خدمات با کیفیت بالاتر و کم هزینه که به بیمارستان ، ACO یا CIN کمک می کند ، مشوق های پرداخت مبتنی بر ارزش را تغییر دهند ، تغییر می دهند ، پس از آن بیمارستان ، ACO یا CIN به طور معمول از برخی از سهم مشوق ها برای جبران استفاده می کنند. ارائه دهندگان برای تلاش های خود ، با فرض اینکه آنها معیاری را که بیمارستان ، ACO یا CIN برای دریافت توزیع تشویقی ایجاد کرده اند ، برآورده کنند.

هزینه های اضافی. سایر هزینه ها ممکن است شامل حقوق ، مزایا و اشغال کارکنان لازم برای اجرای ترتیبات مبتنی بر ارزش برای بیمارستان ، ACO یا CIN باشد. هزینه های بازاریابی برای ارتقاء سازمان های مبتنی بر ارزش مانند ACO و CINS. و هزینه های حقوقی و حرفه ای. چنین هزینه هایی بسته به سازمان (های) وارد کردن ترتیبات مبتنی بر ارزش ، انواع ترتیبات و سایر عوامل متفاوت خواهد بود.

5: تأثیر بر درآمد و درآمد FFS

مشوق های پرداخت مبتنی بر ارزش در خلاء وجود ندارد ، با توجه به اینکه کاهش کل هزینه مراقبت می تواند منجر به کاهش درآمد برای بیمارستان ها شود. به عنوان مثال ، یک ACO تحت حمایت بیمارستان که پس انداز مشترک کسب می کند ممکن است پذیرش کلی آن را کاهش دهد ، در نتیجه پرداخت FFS بیمارستان را با مبلغی بیشتر از پس انداز مشترک کاهش می دهد. با این حال ، این ممکن است لزوماً نتیجه منفی نباشد. این می تواند سودمند باشد اگر به عنوان مثال ، بیمارستان در نهایت بتواند سهم بازار را از طریق ارزش و خدمات پیشرفته بهبود بخشد ، قبلاً با فشارهای پرداختی از طرف پرداخت کنندگان و مصرف کنندگان روبرو بود ، یا با ظرفیت کامل کار می کرد و قادر به جلوگیری از نیاز بودگسترش دادن.

جبران تأثیر درآمد از کاهش استفاده از بیمار. روش های مختلفی وجود دارد که شرکت در ترتیبات پرداخت مبتنی بر ارزش می تواند به جبران تأثیر درآمد از کاهش استفاده از بیمار کمک کند.

اول، تبدیل شدن به یک بیمارستان با کیفیت بالا و کم هزینه - نوعی بیمارستان که احتمالاً پس اندازهای مشترک و سایر پرداخت های تشویقی مبتنی بر ارزش را به دست می آورد - ممکن است بیماران بیشتری را به دنبال مراقبت از بیمارستان تشویق کند.

دوم، شرکت های بیمه تجاری به طور فزاینده ای علاقه مند به توسعه شبکه های باریکی هستند که شامل نرخ های پایین تر FFS و ترتیبات پرداخت مبتنی بر ارزش برای بیمارستان های شرکت کننده است. یکی از مزایای مشارکت در چنین شبکه های باریکی، پتانسیل آنها برای ایجاد حجم بیمار برای بیمارستان است که می تواند به جبران کاهش استفاده و نرخ کمک کند.

سوم، ارائه دهندگان در ترتیبات پرداخت مبتنی بر ارزش معمولاً انگیزه ای برای ارجاع بیماران به داخل شبکه خود دارند، زیرا آنها متعهد به ارائه مراقبت های با کیفیت بالا و ارزش بالا هستند و در نتیجه «نشت» را به بیمارستان های خارج از شبکه مبتنی بر ارزش کاهش می دهند. چهارم، تمرکز بر مدیریت پرونده داخلی ممکن است به بیمارستان ها کمک کند تا مدت اقامت خود را کاهش دهند (LOS). اگر این بیمارستان ها بر اساس DRG پرداخت شوند، درآمد آنها در هر پذیرش ثابت می ماند در حالی که هزینه های هر پذیرش کاهش می یابد و سودآوری هر پذیرش را بهبود می بخشد.

به طور خلاصه، اثر خالص کاهش پرداخت FFS، جبران افزایش حجم، و کاهش LOS باید در مدل های پرداخت مبتنی بر ارزش لحاظ شود - علاوه بر پرداخت های تشویقی مبتنی بر ارزش که بیمارستان ها ممکن است کسب کنند. نمایشگاه سمت چپ تأثیری را نشان می دهد که ترتیبات مبتنی بر ارزش احتمالاً بر چندین آمار بیمارستانی خواهد داشت.

6: اهمیت انجام تحلیل های حساسیت

دقت یک مدل مالی برای یک ترتیب پرداخت مبتنی بر ارزش هرگز دقیق نخواهد بود. بهترین رویکرد این است که مفروضات درستی بسازیم، مکانیک چیدمان را به طور دقیق مدل سازی کنیم، و تا آنجا که ممکن است اثرات پایین دستی آن را در نظر بگیریم (مانند کاهش حجم بالقوه، جذب سهم بازار). علاوه بر این، برای درک دامنه پیامدهای مالی احتمالی، بیمارستان ها باید با مدل سازی مفروضات برای سناریوهای خوش بینانه، متوسط و بدبینانه، تجزیه و تحلیل حساسیت را بر روی متغیرهای با تأثیر بالا انجام دهند. هر سناریو باید شامل مفروضات مختلفی برای ورودی های مدل باشد که ممکن است بسیار متغیر باشند و/یا در صورت تعدیل تأثیر قابل توجهی بر خروجی های مدل داشته باشند. نمایشگاه زیر نمونه ای از سه سناریو مختلف را در یک مدل مالی برای یک ترتیب پس انداز مشترک ارائه می دهد.

7: هزینه بی عملی

شاید دشوارترین هزینه برای تعیین کمیت هنگام مدل سازی تنظیمات پرداخت مبتنی بر ارزش ، هزینه عدم تحرک باشد. بیمارستانها ممکن است توسط چالش محض در مقایسه عملکرد مالی پیش بینی شده تحت یک ترتیب پرداخت مبتنی بر ارزش با وضع موجود FFS از عمل جلوگیری شود. در کوتاه مدت ، باقی ماندن در تنظیمات FFS و حفظ سطح حجم فعلی ممکن است سودآورتر از ورود به یک ترتیب پس انداز مشترک ، کاهش حجم و به اشتراک گذاری در پس انداز تولید شده باشد. با این حال ، سناریوی وضعیت-این احتمال وجود ندارد که MA یا بیمه گذاران تجاری ممکن است حجم را از بیمارستان های پر هزینه دور کنند ، و همچنین این احتمال وجود ندارد که مدیکر ، مدیکاید و بیمه گذاران تجاری روزی به همه بیمارستان ها نیاز داشته باشند تا وارد شوند. پس انداز مشترک یا سایر ترتیبات پرداخت مبتنی بر ارزش. اگر پرداخت کنندگان این رویکرد را اتخاذ کنند ، بیمارستانهای فاقد تجربه با ترتیبات مبتنی بر ارزش ، از نظر مالی می جنگند.

متأسفانه ، ایجاد سناریوهای جایگزین که در آن بیمارستانها وارد برنامه های پرداخت مبتنی بر ارزش نمی شوند ، حتی سوداگرانه تر از عملکرد عملکرد تحت چنین تنظیماتی است. به نظر می رسد بسیاری از رهبران بیمارستان موافق هستند که هزینه های مراقبت های بهداشتی در ایالات متحده بسیار زیاد است و نتایج بسیار ضعیف است. در میان پاسخ دهندگان به یک بررسی مراقبت های بهداشتی مدرن در سال 2015 از مدیر عاملان بیمارستان ، 78 درصد گفتند که ترتیبات مبتنی بر ارزش باید به یک هنجار در پرداخت مراقبت های بهداشتی تبدیل شود. B رهبران با این دیدگاه از محیط مراقبت های بهداشتی از سناریوهای "انجام هیچ کاری" دور می شوند زیرا آنها متقاعد شده اند که در صورت عدم بهبود ارزش ، بیمارستان های آنها پشت سر گذاشته می شوند. در عوض ، مدل سازی این بیمارستانها بر درک تأثیر بالقوه سناریوهای مختلف پرداخت مبتنی بر ارزش متمرکز است و به آنها امکان می دهد تا به طور مناسب برای انتقال و اجرای انتقال خود از FFS به هزینه برای ارزش برنامه ریزی و اجرا کنند.

مدل سازی مالی برای ترتیب پرداخت مبتنی بر ارزش

این نکته را نمی توان بیش از حد مورد توجه قرار داد: بیمارستان ها باید تأثیر مالی ورود به ترتیب های مختلف پرداخت مبتنی بر ارزش را الگوبرداری کنند. با این حال ، مدل خاصی که یک بیمارستان ایجاد می کند به پاسخ های مختلف بستگی دارد:

• ساختار مورد نظر یا پیشنهادی و نوع آرایش مبتنی بر ارزش چیست؟
• با استفاده از چه نوع پرداخت کننده ای ، ارائه دهنده ترتیب پرداخت مبتنی بر ارزش را وارد می کند و آیا این پرداخت کننده قبلاً جزئیات این ترتیب را مشخص کرده است؟
• چگونه عملکرد پیش بینی می شود و هزینه انجام عملکرد پیش بینی شده چقدر است؟
• چگونه تحقق اهداف ترتیب پرداخت مبتنی بر ارزش بر میزان حجم و درآمد FFS تأثیر خواهد گذاشت؟

با استفاده از سؤالاتی مانند راهنمایی ، یک بیمارستان می تواند سناریوهای مختلف عملکرد را برای تنظیمات مختلف پرداخت مبتنی بر ارزش و همچنین هزینه عدم شرکت در آنها در نظر بگیرد.

انتقال به پرداخت مبتنی بر ارزش واقعی است ، و بیمارستان ها و سیستم های بهداشتی که برای این محیط در حال تحول ، مدل های مالی مناسب را طراحی نمی کنند ، یک نقطه کور در پیش بینی عملکرد آینده خواهند داشت. در اصل ، توسعه چنین تجزیه و تحلیل بسیار پیچیده است و نیاز به درک دقیق و در نظر گرفتن پنج مؤلفه اصلی دارد:

• ساختار و ویژگی های هر ترتیب پرداخت مبتنی بر ارزش
• سطوح مختلف فرصت یک ترتیب معین ممکن است در انواع پرداخت کننده داشته باشد
• در دسترس بودن داده ها ، معیارها و سایر ورودی های کلیدی برای انجام مدل سازی
• هزینه های افزایشی مورد نیاز برای وارد کردن و مدیریت یک ترتیب مبتنی بر ارزش
• تأثیر بالقوه بر حجم کلی ، استفاده و درآمد خارج از ترتیب

بیمارستان ها نباید اجازه دهند چالش های توسعه مدل سازی مالی برای پرداخت مبتنی بر ارزش ، آنها را از عمل باز دارد ، زیرا هزینه عدم تحرک بسیار واقعی است. رهبران بیمارستان های آینده نگر و سیستم های بهداشتی به وضوح این واقعیت را می شناسند و چنین مدلهایی را در مدیریت مالی کلی و راهنمایی موسسات خود درج می کنند.